প্রভাতী সাহিত্য সাংস্কৃতিক সংসদ

Provati Sahitya Sangskritik Sangsad

"সুস্থ সংস্কৃতির শৈল্পিক বিকাশই আমাদের লক্ষ্য…"

📄 Form Ref: REF-2026-101

Sir/Madam, Assalamu Alaikum Warahmatullah.
I, the undersigned, fully agree with the aims, objectives, programs and policies of the Prabhati Sahitya Sangscritik Sangsad and wish to become a member of it. I have provided all my information below for your consideration.

জনাব/জনাবা, আসসালামুয়ালাইকুম ওয়ারাহমাতুল্লাহ।
আমি, নিম্নস্বাক্ষরকারী, প্রভাতী সাহিত্য সাংস্কৃতিক সংসদের লক্ষ্য, উদ্দেশ্য, কর্মসূচি ও নীতিমালার সাথে সম্পূর্ণরূপে একমত হয়ে এর সদস্য হতে ইচ্ছুক। আপনার সু-বিবেচনার জন্য আমি আমার যাবতীয় তথ্য নিম্নে প্রদান করলাম।

⭐ নির্দেশনা / Instructions: ছবি বাধ্যতামূলক। নিম্নোক্ত সকল তথ্য ইংরেজীতে পূরণ করতে হবে।
Fill all information in English characters. Photo is mandatory.

📋 Personal Information ব্যক্তিগত তথ্য

Full Name (পূর্ণ নাম) *

Father's Name (পিতার নাম) *

Mother's Name (মাতার নাম) *

📅 Date of Birth (জন্ম তারিখ) *

📞 WhatsApp Mobile (মোবাইল) * 01XXXXXXXXX (11 digits)

💼 Father's Occupation (পিতার পেশা) *

✉️ Email Address (ইমেইল) *

🆔 Student Birth Certificate ID (জন্মনিবন্ধন সনদ নং) * Exactly 17 digits required

🪪 Father's/Mother's NID No. (পিতা/মাতা এনআইডি) * Must be 10, 13 or 17 digits

🎓 Academic & Photo একাডেমিক ও ছবি

🏫 Educational Institution (শিক্ষা প্রতিষ্ঠান) *

📚 Class/Year (শ্রেণি)

🔢 Roll Number (রোল)

📌 Section/Group (শাখা/বিভাগ) ঐচ্ছিক

📸 Upload Passport size photo (ছবি আপলোড) * Max 350KB (Auto-compressed) Preview

🏡 Address ঠিকানা

📍 Present Address (বর্তমান ঠিকানা) *

Division *

District *

Sub‑District / Upazila *

Ward No. *

House / Road Name *

✔️ Permanent Same as Present (স্থায়ী ঠিকানা বর্তমান ঠিকানার অনুরূপ)

🏠 Permanent Address (স্থায়ী ঠিকানা) *

Division *

District *

Sub‑District / Upazila *

Ward No. *

House / Road Name *

📞 Others অন্যান্য তথ্য

🚨 Emergency Contact (জরুরি যোগাযোগ) * 01XXXXXXXXX (11 digits)

🎭 পরিবারের কোনো সদস্য সাংস্কৃতিক সংগঠনের সাথে জড়িত?

🎨 Choose Your Department (একাধিক নির্বাচন করতে পারেন)

📖 Quran Division কুরআন বিভাগ

🎵 Music Kids সঙ্গীত (শিশু)

🎶 Music Junior সঙ্গীত (কিশোর)

🎤 Music Senior সঙ্গীত (বয়স্ক)

🎭 Drama Division অভিনয় বিভাগ

✍️ Literature Division সাহিত্য বিভাগ

🎨 Art Division চিত্রাঙ্কন বিভাগ

🎙️ Recitation Division আবৃত্তি বিভাগ

Declaration (অঙ্গীকারনামা):
I hereby declare that the information provided above is true and correct. I promise to abide by the rules and regulations of Provati Sahitya Sangscritik Sangsad and will actively participate in its creative and cultural activities.
(আমি অঙ্গীকার করছি যে উপরে প্রদত্ত তথ্যসমূহ সত্য। আমি অত্র সংগঠনের নিয়মাবলি মেনে চলব এবং এর সকল কার্যক্রমে সক্রিয়ভাবে অংশগ্রহণ করব।)